כאשר חברות הביטוח מתנערות ממבוטחי הסיעוד
מאת: עו"ד רפאל אלמוג
אינך עונה לתנאי הגדרת "מקרה הביטוח"
במילים פשוטות חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו סיעודי, כלומר אינו ממלא אחר הגדרות הביטוח למצב סיעודי. זהו נימוק שכיח שמקורו בכשל בניסוח תנאי הכיסוי הביטוחי בצורה שמאפשרת פרשנות מצד תאגידי הביטוח והמומחים מטעמם. תשובה זו אינה סוף פסוק ומומלץ להיוועץ עם רופאים מומחים ולפנות לעו"ד העוסק בתחום כדי לבחון את זכויות המבוטח ובמידת הצורך אף להגיש תביעה לבית המשפט.
הסתרת מידע כהפרת חובת הגילוי
לעיתים תכופות מסרבת חברת הביטוח לשלם את תגמולי הסיעוד בטענה שבזמן ההצטרפות לביטוח הסתיר המבוטח מידע רפואי מהותי שבגללו לא היה מתקבל לביטוח, או מתקבל בתנאים אחרים, ולכן הן פטורות מתשלום. במרבית המקרים בית משפט שידון בשאלה לא יקבל בקלות טענה להפרת חובת גילוי ואף ידרוש מחברת הביטוח להוכיח כי ההסתרה נעשתה בכוונת מרמה (למשל, כאשר המבוטח הופך לסיעודי בחלוף שלוש שנים ממועד הצטרפותו לביטוח). מדובר בנטל הוכחה שאינו פשוט ומספר המקרים בהם היא התקבלה בבתי המשפט נמוך יחסית נמוך.
במקרים רבים חברות הביטוח לא פועלות כשורה בעצמן, אם בהעלמת עין ואם באמצעות תהליכי חיתום, התהליכים בהם נקבע אם לקבל את המבוטח ובאילו תנאים, רזים וכדומה. הפרות אלה שמבצעות חברות הביטוח מחלישות משמעותית את טענותיהן. יש צורך בידע וניסיון להוכיח הפרות כאלה ולכן יש חשיבות לפניה לעורך דין מתמחה בדיני הביטוח, משום שתחום הביטוח הינו תחום צרכני וכולל הוראות נורמטיביות צרכניות וייחודיות.
חריג בפוליסה הפוטר את חברת הביטוח מתשלום
נימוק דחייה זה מוכר בשם "האותיות הקטנות", כלומר התנאים הכלליים והרבים בפוליסה אותם לרוב איננו קוראים. פערי הכוחות העצומים בין חברות הביטוח למבוטח הסביר ברורים לעין ומקבלים תוקף בחוזה הביטוח הסיעודי, שברוב מוחלט מהמקרים נקבע על ידי חברת הביטוח בלבד. בלא מעט מקרים חברת הביטוח מתנערת מחבותה לתשלום בטענה כי מתקיים תנאי או חריג מסוים בפוליסה, שעליו הוסכם בעת הצטרפות לביטוח. בתי המשפט מודעים לפערי הכוחות הללו. לכן, אם זה נימוקה של חברת הביטוח עדיין יש מה לעשות. במקרים רבים ניתן להתמודד עם דחיות מסוג זה בעיקר אם מדובר בתנאי מקפח או בלתי חוקי בחוזה אחיד.
נדחתה תביעה - מה עושים?
דחייה מצד חברת ביטוח איננה גזירת גורל וישנן דרכים רבות ומגוונות להתמודד עמה בהתאם לנסיבות של כל מקרה.
באופן כללי להלן מספר המלצות:
- לדרוש לקבל מכתב דחייה מסודר בו יצוינו כל נימוקי הדחייה: בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח ולפסיקת בית המשפט העליון, חברת הביטוח שלא העלתה את כל נימוקי הדחיה במכתבה (בהזדמנות הראשונה), לא תוכל להעלות נימוקים נוספים בהמשך.
- לאסוף את מלוא המסמכים הרפואיים מכל המוסדות הרפואיים בהם טופל המבוטח והמעידים על מצבו הסיעודי: רצוי לעמוד על קבלת תיעוד לתקופה רטרואקטיבית בת שלוש שנים לכל הפחות (תקופת ההתיישנות הקבועה בחוק). התיעוד הרפואי הינו הכלי המרכזי במאבק למימוש הזכויות, ובכלל זה הוכחת קיומם של התנאים המזכים בפוליסה.
- פניה ליעוץ משפטי להערכת מלוא הזכויות על ידי עורך דין העוסק בתחום: מומלץ להימנע מפניה נוספת אל חברת הביטוח, לרבות בדרך של הגשת ערר, על מנת שלא לאפשר לחברת הביטוח להרחיב את חזית הטענות, לפני שנועצתם בעורך דין.
אתר זה נועד לסייע, להקל ולהנגיש חלק מהמידע הרב הנצבר ברשותנו, בין היתר בהסתמך על מידע שהועבר לידינו על ידי ארגון Caregivers Israel ו/או פורסם על ידי רשויות ציבוריות שונות. אין בתוכן לעיל להוות ייעוץ משפטי או אחר, ואין להסתמך על התוכן ללא ייעוץ מתאים. המידע הוא כללי ועלול לא לשקף באופן מלא ו/או עדכני את הרגולציה, התקנון והנהלים הרלוונטיים. החברה תפעל לעדכן את המידע המוצג באתר זה ככל שהעדכונים יובאו לידיעתה.
במידה ומצאת כי התוכן ו/או חלק ממנו אינו מדויק או מטעה, אנא צרו איתנו קשר
