הפרעת קשב – כיצד מאבחנים ומטפלים

ADHD היא הפרעה נוירו-התפתחותית שלרוב מאובחנת בילדות ומצריכה טיפול כדי למנוע פגיעה בתפקוד ההתנהגותי, הלימודי, החברתי והמשפחתי

הפרעת קשב (ADHD – Attention Deficit Hyperactivity Disorder) היא הפרעה נוירו-התפתחותית שתסמיניה העיקריים הם חוסר קשב, היפראקטיביות ואימפולסיביות. אך תסמינים אלו לא תמיד יתבטאו יחדיו. כך למשל, יכול להיות אדם עם חוסר קשב אך ללא היפראקטיביות ואימפולסיביות. ההפרעה יכולה להופיע בילדות (לעתים כבר בגילי 3 עד 6), להימשך בחיים הבוגרים, ולגרום להפרעת תפקוד במגוון תחומים (כגון לימודים, עבודה, חברה, משפחה וזוגיות) ולמצוקה, ולהשפיע לרעה גם על הסביבה הקרובה.

ההערכה היא כי כ-10%-5% מילדי בית ספר בגילי 12-6 וכ-5% מהאוכלוסייה הבוגרת לוקים בהפרעה. חלק ניכר מהילדים ממשיכים לסבול ממנה גם בגיל ההתבגרות ובבגרות. בעשור האחרון חלה עלייה בשכיחות ההפרעה בכל העולם, וגם בישראל.

כיצד מאבחנים?

פנייה לאבחון מקצועי של ההפרעה היא שלב מעשי ראשון לקראת קבלת טיפול. אבחון וטיפול מוקדמים חיוניים למניעת פגיעה בתפקוד ההתנהגותי, הלימודי, החברתי והמשפחתי.

בישראל מורשים לאבחן את ההפרעה ולטפל בה מומחה בנוירולוגיית ילדים והתפתחות הילד, מומחה בפסיכיאטריה של ילדים ונוער, רופא ילדים עם ניסיון של שלוש שנים לפחות בהתפתחות הילד, רופא ילדים/ משפחה מומחה שעבר התמחות ורכש ניסיון בתחום ADHD, ומומחה בנוירולוגיה או פסיכיאטריה של המבוגר.

אצל ילדים, אבחון ההפרעה נעשה במקרים רבים עם הכניסה לבית הספר. בשלב זה צריך לסגל נורמות התנהגותיות חדשות, השונות מאלו של הגן. למשל לשבת בשקט, להקשיב ולהתרכז לאורך זמן, להתארגן, לבצע הוראות ולסיים מטלות. ילד שסובל מההפרעה יתקשה לעשות זאת וייתכן שכך יאותר על ידי הצוות החינוכי ויישלח לאבחון. עם זאת, בכיתות הראשונות בבית הספר היסודי (א'-ד') ילדים רבים עם ADHD אינם מאובחנים, בייחוד אלו ללא היפראקטיביות ואלו עם יכולת אינטלקטואלית גבוהה שיכולה להקל עליהם להתמודד עם הקושי.  

המאבחן נעזר במידע מהמורים וההורים, שאלוני אבחון שהם ממלאים (כגון שאלון קונרס), התרשמות קלינית כללית, היסטוריה מפורטת (כולל רקע משפחתי), בדיקות רפואיות נחוצות לשלילת סיבות אחרות לתסמינים (כמו הפרעה התפתחותית או נפשית), ואם יש צורך – כלי אבחון נוספים, כגון מבחנים ממוחשבים/ פסיכולוגיים והערכה קוגניטיבית.  

גם באבחון מבוגרים, לרוב המאבחן נעזר במידע ממקורות רבים, כגון שיחה עם המטופל, סקירת ההיסטוריה שלו ותפקודו בהווה ובעבר (למשל בעבודה, חברה ומערכות יחסים), ונתונים המתקבלים מבני משפחה, קרובים ולעתים מורים מהעבר. לפעמים יתבצעו גם מבחני יכולת קוגניטיבית כדי לשלול לקות למידה.

בסופו של דבר האבחון גם בילדים וגם במבוגרים מסתייע בעיקר בקריטריונים שקובע ה- DSM– ספר האבחנות הפסיכיאטריות שמוציאה לאור האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה APA)). לפיו, אבחנה של  ADHDצריכה להינתן אם קיים דפוס מתמשך של חוסר קשב ו/או היפראקטיביות ואימפולסיביות שאינם הולמים את רמת ההתפתחות ופוגעים בה או בתפקוד. ילד (עד גיל 16) עשוי להיות מאובחן ב- ADHDאם יש לו שישה או יותר מתסמיני חוסר הקשב, ההיפראקטיביות והאימפולסיביות במשך חצי שנה לפחות, ומבוגר (מגיל 17 ומעלה) עשוי להיות מאובחן ב- ADHDאם יש לו חמישה או יותר מתסמינים אלו במשך חצי שנה לפחות. עם זאת, האבחנה במבוגרים דורשת הופעת כמה תסמינים לפני גיל 12. כיוון שהסברה היא כי ההפרעה לא יכולה להתפתח לראשונה בחיים הבוגרים.

קריטריונים נוספים לביסוס האבחון הם:

• כמה תסמינים מתקיימים בשתי מסגרות או יותר (כגון בבית, בבית הספר או בעבודה; עם חברים או קרובי משפחה; בפעילויות אחרות).
• קיימות עדויות ברורות שהתסמינים מפריעים לתפקוד החברתי, הלימודי או התעסוקתי.
• התסמינים אינם מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה נפשית (כגון הפרעת מצב רוח, הפרעת חרדה, הפרעה דיסוציאטיבית או הפרעת אישיות).

לפי ה-DSM, תסמיני חוסר קשב הם למשל: רשלנות בלימודים, בעבודה או בפעילויות אחרות, חוסר תשומת לב לפרטים, חוסר ריכוז במטלה או משחק, חוסר הקשבה, קושי לארגן פעילויות ולהשלים מטלות (כמו שיעורי בית או חובות בעבודה), אי-מיקוד, אובדן פריטים שנחוצים לפעילויות/ מטלות או בכלל (למשל חומרי לימוד, עפרונות, ספרים, משקפי ראייה, מפתחות, ניירת וטלפון), הירתעות ממשימות שדורשות מאמץ נפשי ממושך, ושכחה. ותסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות הם למשל: נענוע ידיים/ רגליים בעצבנות, התפתלות בכיסא או קושי לשבת עליו, חוסר שקט, דברנות יתר, מתן תשובה לפני סיום השאלה, קושי לחכות בתור, והפרעה לאחרים (למשל בשיחה או משחק).

בהתבסס על התסמינים שהופיעו, ניתן לסווג ADHD לאחד משלושת הסוגים (עם זאת, התסמינים יכולים להשתנות עם הזמן וכך גם סוג ההפרעה):

בעיקר חוסר קשב: אם היו מספיק תסמיני חוסר קשב אך לא היפראקטיביות-אימפולסיביות בחצי השנה האחרונה.

בעיקר היפראקטיביות-אימפולסיביות: אם היו מספיק תסמיני היפראקטיביות-אימפולסיביות אך לא חוסר קשב בחצי השנה האחרונה.

הסוג המשולב: אם היו מספיק תסמיני חוסר קשב והיפראקטיביות-אימפולסיביות בחצי השנה האחרונה.

יש לציין גם שרבים עם ADHD מתמודדים עם הפרעות נלוות, כגון ליקויי למידה, דיכאון, חרדה, הפרעת התנהגות, הפרעת דיבור/ שפה, הפרעת אישיות, הפרעה דו-קוטבית והפרעה טורדנית-כפייתית (OCD), וחשוב לאבחן אותן ולטפל בהן בנפרד.

כיצד מטפלים?

התרופות המעוררות (סטימולנטים) הן הבחירה הראשונה לטיפול תרופתי ב-ADHD. שכן, לפי התיאוריה העיקרית בתחום, ADHD מתפתחת על רקע פגיעה בוויסות של שני מוליכים עצביים וכימיקלים מעוררי פעילות עצבית: דופמין ונוראדרנלין (נוראפינפרין). לכן תרופות מעוררות (כמו מתילפנידאט ואמפטמינים), אשר מעלות את הרמה של דופמין ונוראדרנלין במוח, יעילות מאוד בטיפול ב-ADHD.

סוג התרופה צריך להיות מותאם למטופל לפי צרכיו, אופי עיסוקיו, תגובתו למינון ותופעות לוואי אם מופיעות. אם התגובה לתרופה אינה מיטיבה ומספקת או שמופיעות תופעות לוואי שאינן חולפות, יש להיוועץ עם הרופא המטפל ולשקול להחליף את הטיפול (לדוגמה לתרופה ממשפחה אחרת).

אצל 70%-80% מהילדים התרופות המעוררות משפרות את ההתנהגות והיכולות הקוגניטיביות; למשל מפחיתות תוקפנות פיזית ומילולית ומגבירות קשב וזיכרון. אך לרוב הן לא פותרות לחלוטין את הבעיה ההתנהגותית, החברתית והלימודית (ההישגים). לכן בנוסף להן חשוב שהילד יקבל טיפול כוללני תומך, למשל חינוכי, משפחתי, פסיכולוגי והתנהגותי (ישנם מרכזי אבחון וטיפול רב-מקצועיים שמציעים טיפול שכזה). מטרת הטיפול החינוכי והמשפחתי היא למשל לקדם אסטרטגיות למידה ולמידה חברתית ולשפר הסתגלות והערכה חברתיות. הטיפול הפסיכולוגי מנסה בעיקר לחזק את המטופל ולגרום לו להבין כי להפרעתו יש גם יתרונות ולא רק חסרונות. הטיפול ההתנהגותי הנחקר ביותר ב-ADHD בילדים הוא הדרכת הורים; הוא נחשב יעיל במיוחד בשיפור ההתנהגות והיחסים המשפחתיים, בעיקר בקרב ילדים קטנים. באמצעותו ההורים לומדים מיומנויות ואסטרטגיות שמסייעות לילדם להצליח בבית הספר, בבית ובמערכות יחסים.  

בנוסף חשוב לשים דגש על הקשר בין הילד, ההורים ומערכת בית הספר (לדוגמה תקשורת יומיומית בין המורה להורים ושיחות קבועות בין המורה, פסיכולוגית/ יועצת בית הספר לבין ההורים על מצב הילד והדרכים לשיפור תפקודו). מומלץ גם לבצע התאמות בסביבת הלימוד (כגון מיקום הילד קרוב למורה בכיתה והדרכת הצוות).

מבוגרים עשויים להפיק תועלת מאותן אסטרטגיות טיפול, ובעיקר מהתרופות המעוררות. נמצא כי הן משפרות אצלם את הקשב, מפחיתות אימפולסיביות ועוזרות להם בתחומי החיים השונים. בנוסף מבוגרים עשויים להפיק תועלת משיטות לניהול התנהגות וחיי יומיום. אחת השיטות הללו היא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) – סוג של פסיכותרפיה שמיועד לעזור למטופל לשנות את התנהגותו. כך למשל הוא מלמד ניהול יעיל של זמן, ארגון ותכנון בטווח הקצר והארוך, טכניקות קשב, מיקוד וריכוז, מתן שבחים/ תגמולים על פעולה רצויה (כגון שליטה בכעס וחשיבה לפני מעשה), ויסות רגשי, שליטה בדחפים וניהול מתח. הוא יכול להיות כרוך גם בסיוע מעשי, למשל בארגון משימות. טיפול התנהגותי נוסף, שיכול להיות יעיל למבוגרים, מתבגרים וילדים, הוא אימון (Coaching) – מטרתו לעזור למטופל לבנות ולפתח טכניקות ואסטרטגיות יעילות לניהול וויסות עצמי וליצירת תבניות והרגלים חדשים, במקביל להכחדת תבניות והרגלים מזיקים. הוא מלמד למשל כיצד לבצע פעולות יומיומיות בצורה מסודרת, מכוונת מטרה וזמן, להתמקד בהשגת יעדים, לתרגם מטרות מופשטות לפעולות מעשיות, להשתמש בתגמולים ביעילות ולפתח מוטיבציה. 

ניתן להבין אם כן כי ADHD היא הפרעה נוירו-התפתחותית שכיחה שמאובחנת לרוב בילדות אך עשויה להמשיך או אפילו להיות מאובחנת גם בבגרות. חשוב לאבחנה מוקדם ולטפל בה כדי למנוע פגיעה בתפקוד ההתנהגותי, הלימודי, החברתי והמשפחתי.